医療機関からの検査のご依頼

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心臓画像クリニックでは医療関係者様からの検査依頼も承っております。

A.検査予約の流れ

  1. 電話でご予約
  2. 書類に必要事項記入
  3. 検査の問診
  4. 検査依頼表の送付・当クリニック宛&患者様宛

1.電話で検査予約

心臓画像クリニックの検査受付方法は予約制となっております。まずはお電話にてお問い合わせのうえ、検査のご予約を行ってください。
検査内容に関するご質問・お問い合わせも受け付けております。お気軽にご連絡ください。

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保険診療(予約検査)
診察スケジュール
月曜~土曜 8:30 ~ 20:00
日曜・祝日 8:30 ~ 18:00

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2. 「検査依頼票・診療情報提供書」に必要事項を記入

「検査依頼票・診療情報提供書」に必要事項を記入してください。貴院の所定の用紙でも結構です。その場合には別紙参照と明示ください。

  • 臨床経過および検査目的は簡単な記載内容でも可能です。
  • お電話にて直接ご指示いただくことも可能です。当院医師が電話対応させていただきます。
  • 1ヶ月以内にクレアチニンを測定している場合は、クレアチニン値を臨床経過および検査目的の記載欄に記入してください。
  • 当クリニックでは指先からの一滴の血液にて、迅速外来クレアチニン(30秒)を行うことも可能です。

「検査依頼票・診療情報提供書」のダウンロードはこちらから→PDFファイル

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3. CT検査・MRI検査の問診の実施、造影剤使用の説明

心臓画像クリニックでの受診を行われる患者様に、CT検査もしくはMRI検査の問診の実施、ならびに造影剤使用の説明を行ってください。

  • 病院で日常使用されている問診票、ならびに説明・同意書を使用いただいて結構です。
  • 心臓画像クリニックでは造影検査を実施する場合がありますので、造影剤の使用説明は必ず行なってください。(同意書は当日に当クリニックでの対応も可能です)
  • 問診票ならびに説明・同意書がお手元にない場合は、以下よりダウンロードしてご使用ください。

「MRI検査問診票」のダウンロードはこちらから→PDFファイル
「造影剤使用に関する問診票兼同意書」のダウンロードはこちらから→PDFファイル

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4. 「検査依頼票・診療情報提供書」をFAXにて送信

「検査依頼票・診療情報提供書」の1枚目をFAXにて送信してください。
送信先FAX番号|03-5206-5958
「検査依頼票・診療情報提供書」の2枚目は患者様にお渡しください。

  • CT 検査もしくはMRI 検査の前に診察や前処置などを行いますので検査予約時間の1時間前に来院いただけますよう患者様にご説明ください。(例:検査開始時間が10:00 の場合は9:00 に来院)

B.受診結果の報告

受信の検査結果は診療情報提供書としてお返し致します。
また検査画像に関しましては閲覧用のCDを作成し、同封させていただきます。
検査画像は当クリニックでも保存しておりますのでご不明点やご要望がございましたら、お気軽にご相談ください。

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診療時間

お問い合わせ受付 【月~土】9:00~20:00
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検査受付
【月~土】8:30~20:00
【日・祝日】8:30~18:00
休診日 第2・第4日曜日

上記時間外での受診をご希望の方は、別途ご相談ください。
日曜・祝祭日は、お電話でのお問い合わせの受け付けは行なっておりませんのでご了承ください。

交通アクセス

CVIC 入り口

〒 162-0814
東京都新宿区新小川町1-14
飯田橋リープレックス・ビズ1F

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フリーコール|0800-9191810(クイックイイハート)

  • 9:00~20:00(日曜・祝日を除く)
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