検査を依頼される医療関係者の方へ｜心臓画像クリニック飯田橋

当クリニックでは検査を予約制で行っております。電話にてご予約ください。
ご質問・ご相談等ごございましたら、メールまたは電話にてお気軽にご連絡ください。

保険診療（予約検査）	：	月曜日～土曜日（8：00～21：00）
心臓ドック・脳ドック	：	月曜日～土曜日（16：00～20：00）日曜日・祝日（8：00～18：00）

	月	火	水	木	金	土	日・祝
保険診療（予約検査）	○	○	○	○	○	○	休診
心臓ドック・脳ドック	○	○	○	○	○	○	○

1．

電話にて検査予約をしてください。

2．

「検査依頼票・診療情報提供書」に必要事項を記入してください。
貴院の所定の用紙でも結構です。その場合には別紙参照と明示ください。

○	臨床経過および検査目的は簡単な記載内容でも可能です。
○	直接クリニックにお電話にてご指示いただくことも可能です。当院医師が電話対応させて頂きます。
○	1 か月以内にクレアチニンを測定している場合は、クレアチニン値を臨床経過および検査目的の記載欄に記入してください。
○	尚、当院にて指先からの一滴の血液にて迅速外来クレアチニン（30秒）を行うことも可能です。

3．

CT 検査もしくはMR 検査の問診の実施ならびに造影剤使用の説明を行なってください。

○	病院で日常使用している問診票ならびに説明・同意書を使用いただいて結構です。
○	問診票ならびに説明・同意書がお手元にない場合、当クリニックのホームページよりダウンロードしてお使いください。
○	当クリニックでの検査は造影検査が基本となりますので、造影剤の使用説明は必ず行なってください。（同意書は当日に当クリニックでの対応も可能です。）

4．

「検査依頼票・診療情報提供書」の1枚目をＦＡＸにて当クリニックまで送信してください。

ＦＡＸ番号：

03-5206-5958

5．

「検査依頼票・診療情報提供書」の2枚目を患者様にお渡しください。

○	CT 検査もしくはMRI 検査の前に診察や前処置などを行いますので検査予約時間の1 時間前に来院いただくよう患者様にご説明ください。（例：検査開始時間が10：00 の場合は9：00 に来院）
○	お手元に「検査依頼票・診療情報提供書」がない場合は、当クリニックホームページよりダウンロードしてお使いください。

患者様に関する病状や検査に関してのご指示などございましたら、お電話ください。
院長もしくは診療部長が直接対応させていただきます。
お問合せ電話番号：03-5206-5956 （代表）

検査予約の流れをまとめた資料はこちらからダウンロードしていただけます。

必要な書類はこちらからダウンロードしていただけます。

こちらからダウンロードされた「検査依頼票・診療情報提供書」をご利用の場合は、１ページ：当クリニックへFAXし、控えとして保存して下さい。
２～３ページ：患者様にお渡し下さい（検査当日当クリニックまでお持ち下さい）。

検査結果は診療情報提供書としてお返し致します。検査画像はCDまたはDVDを作成し、同封させて頂きます。検査画像は当クリニックでも保存しておりますのでご不明点やご要望がございましたら、お気軽にご相談ください。