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循環器内科・放射線科

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予約日時が決まりましたら、紹介状に必要事項をご記入の上、1枚目の「検査依頼票兼診療情報提供書」を当院にFAX送信をお願いします。（FAX 03-5206-5958）。

3.
2枚目の「予約票」は受診者様へお渡し下さい。


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診療情報提供書・予約票【手書用】
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